Korrektur Plattfuß (Pes abductoplanovalgus) beim Kind
Unter einem Pes abductoplanovalgus versteht man die Abflachung des Fußlängsgewölbes mit einer Vorfußauswärtsdrehung und einer X-Stellung des Rückfußes. Der Pes abductoplanovalgus (im Volksmund Knick-Senk-Plattfuß) ist im Kindesalter relativ häufig. Es ist keinesfalls richtig, dass sich diese Fehlstellungen in der Regel auswachsen. Ab einer bestimmten Fehlstellung sollte zunächst mit speziell angepassten Einlagen und Physiotherapie behandelt werden. Deutlich ausgeprägte Fehlstellung müssen operativ behandelt werden, da sonst aus diesen noch reversiblen Fehlstellungen nicht mehr reversible Deformitäten entstehen. Diese Deformitäten führen dann spätestens im Erwachsenalter zu erheblichen Problemen führen, die nur durch aufwändige Korrekturoperationen gebessert werden können. Dagegen sind die Korrekturoperationen im Kindesalter bei noch bestehender Wachstumspotenz wesentlich weniger ausgedehnt. Beim Kind besteht in der Regel noch ein flexibler Pes abductoplanovalgus. Hierbei lassen sich die Fehlstellungen manuell noch in eine Normalstellung zurückbringen. Diese Veränderungen kann man mit Rückfußkorrekturen, Sehnen- und Bandoperationen noch korrigieren. Nur selten besteht ein fixierter Pes abductoplanovalgus. Beim fixierten Plattfuß sind die Fehlstellungen nicht mit den gelenkerhaltenden Methoden korrigierbar zumal häufig deutliche Arthroseveränderungen vorliegen. Es müssen nunmehr Gelenkversteifungen vorgenommen werden, um eine normale Stellung und damit Schmerzfreiheit zu erreichen.
Beim Pes abductoplanovalgus bestehen häufig eine Tibialis-posterior-Insuffizienz, die in 4 Schweregrade eingeteilt wird (s.u.). Auch die Achsenabweichungen auf den Röntgenbildern werden in 4 Schweregrade eingeteilt. Dies bedeutet, dass eine adäquate Klassifikation undabhängig vom Lebensalter nur mit Röntgenbilder möglich ist. Anhand dieser Einteilung in Schweregrade ergibt sich dann anhand eines Therapiealgorithmus in Abhängigkeit vom Lebensalter die korrekte Therapie.
Bis zum Alter von 12 Jahren lässt sich der Pes abductoplanovalgus mit einer sog. Arthrorhise zuverlässig therapieren. Dabei wird über einen kleinen Schnitt eine sog. Kalkaneostopschraube eingebracht, die die Fehlstellung sofort komplett korrigieren kann. Durch das weitere Wachstum wird dann die Deformität korrigiert, so dass nach Entfernung der Schraube nach etwa 2 Jahren die die korrigierte Stellung verbleibt. In etwa der 10% der Fälle richtet sich die nicht mit Kalkaneostopschraube versorgte Seite mit auf. In den verbleibenden Fällen sollte die andere Seite nach etwa 3 Monaten operiert werden.
Der Talus verticalis und der Talus obliquus sind Sonderformen, bei denen eine Arthrorhise und ein nichtoperatives Vorgehen nicht erfolgversprechend ist. Hierbei ist der Talus in fixierter senkrechter (Talus verticalis) oder schräger (Talus obliquus) Stellung, die so früh wie möglich mittels aufwändiger offener Operation korrigiert werden muss um Folgeschäden zu vermeiden (s.u.).
Bitte beachten Sie: Die folgenden Abbildungen zeigen explizit medizinische Themen in aller Deutlichkeit.
- Abbildungen und Videos
Abduktions-Pronationstellung des Fußes bei Pes abductoplanovalgus
Verkleinerung / Fehlen der belastungsfreien Zone in der Mitte der medialen Fußsäule bei Pes abductoplanovalgus
Valgusfehlstellung der Ferse bei Pes abductoplanovalgus
4 Schweregrade der Tibialis-posterior-Insuffizienz bei Pes abductoplanovalgus
"Too many toe sign" bei Pes abductoplanovalgus
Dorsoplantare Röntgenaufnahme mit Belastung und Ausmessung des dorsoplantaren Talo-Metatarsale-1-Winkels (TMT dorsoplantar)
Seitliche Röntgenaufnahme mit Belastung und Ausmessung der des seitlichen Talo-Metatarsale-1-Winkels (TMT seitlich).
Berechnung des Talo-Metatarsale-1-Index (TMT-Index) durch Addition des TMT dorsoplantar und des TMT seitlich. Beim Pes abductoplanovalgus sind die Werte negativ, hier besteht ein TMT-Index von -43°.
Pes abductoplanovalgus Grad 1 mit TMT-Index 0°bis -20°. Die Pedographie zeigt in diesem Schweregrad noch keine Auffälligkeiten. In diesem Fall besteht zusätzlich ein extrem seltener angeborener Hallux varus.
Pes abductoplanovalgus Grad 2 mit TMT-Index -21°bis -40°. Die Pedographie zeigt in diesem Schweregrad bereits eine Vergrößerung der Kontaktfläche im Bereich des Mittelfußes und eine Verschiebung des Schwerpunktverlaufs nach lateral.
Pes abductoplanovalgus Grad 3 mit TMT-Index -41°bis -60°. Die Pedographie zeigt in diesem Schweregrad eine deutliche Vergrößerung der Kontaktfläche im Bereich des Mittelfußes und Verschiebung des Schwerpunktverlaufs nach lateral.
Pes abductoplanovalgus Grad 4 mit TMT-Index <-60° links. Die Pedographie zeigt in diesem Schweregrad bereits eine massive Vergrößerung der Kontaktfläche im Bereich des Mittelfußes und Verschiebung der Schwerpunktverlaufs nach lateral.
Therapiealgorithmus. Dieser orientiert sich am Schweregrad und am Alter. Die Physiotherapie (PT) beinhaltet im Wesentlichen eine Kräftigung der Tibialis posterior Muskulatur.
Einlagenversorgung mit Anhebung des medialen Fußrandes bei Pes abductoplanovalgus.
Arthrorhise mit Kalkaneostopschraube.
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Arthrorhise mit Kalkaneostopschraube. TMT-Index präoperativ -44° (beide obere Abbildungen) und postoperativ -6° (Abbildungen mit Schrauben, die sich weiß darstellen. Unten Pedographie präoperativ (links) mit deutlicher Vergrößerung der Kontaktfläche im Bereich des Mittelfußes und Verschiebung des Schwerpunktverlaufs nach lateral mit deutlicher Normalisierung postoperativ (rechts).
Die Nachbehandlung erfolgt orthesenfrei mit einem normalen Schuh mit 15kg Teilbelastung für 6 Wochen bis die Schraube eingeheilt ist. Danach bestehen keinerlei Einschränkungen, auch nicht bzgl. sportlicher Betätigung
- Eigene Studienergebnisse
Ziel einer unserer Studie war die Beurteilung der Korrekturmöglichkeit des Tarso-Metatarsale-1-Index Index (TMT-Index) und die Veränderung des klinischen Outcome inklusive der veränderten Pedographie.
In die prospektive Studie wurden alle Patienten eingeschlossen, die zwischen September 2006 und August 2009 durch eine Arthrorhise mit Kalkaneostopschraube versorgt wurden. Bei einem intraoperativen Bewegungsumfang kleiner als 20° Dorsalflexion wurde zusätzlich ein Gastrocnemius-Slide. Bei entsprechend beidseitigem pathologischem Befund wurde der zweite Fuß 3 Monate nach dem ersten versorgt. Postoperativ erfolgte die Mobilisation an Unterarmgehstützen mit 15 Kg Teilbelastung für 6 Wochen im normalen Schuhwerk. Nach 6 Wochen wurde die Vollbelastung ohne weitere Limitationen erlaubt. Die Materialentfernung ist nach 2-4 Jahren geplant. Kontrollen wurden Präoperativ, nach 3 Monaten und 1 Jahr durchgeführt und dokumentiert. Hierbei wurden Belastungsaufnahmen mit TMT-Index, die Tibialis-posterior-Insuffizienz, pedographische Daten und ein fußspezifischer Outcomescore (Visual-Analogue-Scale Foot and Ankle (VAS FA)) erhoben.
18 Patienten / 31 Füße wurden in die Studie eingeschlossen (Alter, 11,1 Jahre (10-14), 45% Jungen). Ein Gastrocnemius-Slide wurde bei 25 (81%) Füßen durchgeführt. Es war keine Achillessehnenverlängerung notwendig. Es wurden keine Komplikationen gefunden. Die Vollbelastung erreichten alle Kinder nach 7 Wochen. Tabelle 1 zeigt die relevanten Ergebnisse zur Veränderung des TMT-Index, Tibialis-posterior-Insuffizienz, Pedographie, und VAS-FA.
Alle relevanten Parameters (Grad der Tibialis posterior Insuffizienz, pedographische Kontaktfläche im Mittelfuß inklusive Kraftverlauf, TMT-Index, VAS-FA) verbesserten sich nach der operativen Versorgung. Diese Methode erlaubt bei niedriger Komplikationsrate eine sicher vorhersagbare Korrektur der Fehlstellung.
Talus obliquus bei einem 2-jährigen Jungen. Die präoperativen Röntgenbilder mit simulierter Belastung zeigen einen sehr negativen TMT-Index (rote Linien Abbildung a und b). Allerdings mit diesen Röntgenbildern nicht feststellbar ob es sich wirklich um eine fixierte Fehlstellung des Talus handelt. Es erfolgt daher eine dynamische Röntgenbilderverstärker-Untersuchung in Narkose. Diese zeigt in Plantarflektionsstellung des oberen Sprunggelenks eine normale Stellung des Talus (Abbildung c). Die Aufnahme in Dorsalextensionsstellung des oberen Sprunggelenks zeigt aber eine fixierte Schrägstellung des Talus (Talus obliquus) (Abbildung d). Diese wird in derselben Narkose mit Verlängerung der Achillessehne, offener Korrektur des Talonavikulargelenks mit Raffung des Pfannenbands und Transfixation korrigiert. Abbildung e und f zeigen die korrigierte Stellung des Talus in verschiedenen Stellungen des oberen Sprunggelenks. Der Draht wird nach 4 Wochen entfernt.
