Endoprothetik

Endoprothetik des oberen Sprunggelenks (OSG-Prothese)

Die Endoprothese des oberen Sprunggelenks dient bei Arthrose des oberen Sprunggelenks dem Ersatz der verschlissenen Gelenkoberfläche.

Schwere Arthrose des oberen Sprunggelenks mit Ansicht von vorne (oben) und von der Seite (unten). Der Gelenkspalt ist volltsändig aufgehoben. Die runden weißen Punkte sind auf dem Röntgenbild abgebildete Metallkugeln definierter Größe, die Grundlage für eine exakte Planung sind.  Die Röntgenaufnahmen erlauben nur denn eine adäquate Analyse und Planung wenn sie wie hier im Stehen mit voller Belastung aufgenommen werden.

Ein Teil der Operateure, die keine operativen Erfahrungen mit der Sprunggelenksendoprothetik haben, werden diese ihren Patienten nicht empfehlen. Orthopädische Chirurgen, die zunehmend Erfahrung mit der Endoprothetik des oberen Sprunggelenkes gewinnen, sehen immer größere Möglichkeiten, diese erfolgreich anzuwenden. Der ideale Patient für einen Sprunggelenksersatz ist eine ältere Person mit moderatem Aktivitätsniveau, gutem Knochen, normaler Durchblutung ohne Immunsuppression und einer normalen Rückfußachse.

Kontraindikationen sind ausgeprägter Diabetes Mellitus und ausgeprägte periphere Arteriosklerose. Avaskuläre Talusnekrosen sollten weniger als Kontraindikationen, sondern als relative Indikation angesehen werden. Frühere Kontraindikationen wie stattgehabte Infektion, Fehlstellungen und Instabilitäten gelten heute in Abhängigkeit zur Erfahrung des Operateurs nicht mehr.

Ist der 40-jährige aktive Patient mit einer unilateralen Sprunggelenksarthrose ein Kandidat für einen Gelenksersatz? Wie sieht es bei noch jüngeren Patienten aus? Wie sind die Indikationen, wenn der Patient schwerste Arbeiten durchführen muss oder sportlich sehr aktiv ist (Jogger etc.)?

Die orthopädische Chirurgie im Bereich der Hüft- und Kniegelenksendoprothetik hat die Grenzen in den letzten Jahren trotz der aufgeführten Bedenken erweitert und ergänzt sie ständig. Innerhalb der letzten 30 Jahre haben sich aufgrund der Verbesserung des Prothesendesigns, der verbesserten chirurgischen Technik und der Möglichkeit der Revisionsendoprothetik das Minimalalter und die maximale funktionelle Belastbarkeit der Prothese graduell erweitert.

Heutzutage wird die Hüft- und Kniegelenksendoprothetik an jüngeren Patienten mit mehr Vertrauen in die Implantate und in die Technik durchgeführt. Dieser Trend wird besonders unterstrichen in der Tatsache, dass bei malignen Weichteiltumoren heutzutage die Endoprothetik, die Arthrodese- und Amputationstechniken in den Spezialzentren fast ersetzt hat.

Diese Entwicklungen haben natürlich auch Einfluss auf die Sprunggelenksendoprothetik und stimulieren die orthopädischen Chirurgen auch hier analog zu den Entwicklungen in der Hüft- und Knieendoprothetik die Grenzen der Indikationen aufzuweichen. Der orthopädische Chirurg ist jedoch ohne Frage verpflichtet, den Patienten in entsprechenden Fällen das Risiko, die Alternativen, aber auch den Gewinn durch eine Endoprothese im Bereich des Sprunggelenkes zu erklären. Der Patient muss verstehen, dass eine Sprunggelenksendoprothese ein mechanisches Teil ist und damit nach den Gesetzmäßigkeiten der Mechanik auch versagen kann und wahrscheinlich wird.

Die Haltbarkeit der Implantate ist von verschiedenen Faktoren abhängig, welche sich in erster Linie durch ihre der Belastung begründet. Wiederholte Belastungen führen zu einem frühzeitigen mechanischen Versagen, die „prothesenerhaltenden Revisionsoperationen“ sind zum jetzigen Zeitpunkt noch begrenzt.  Die Revisionsoperationen beinhalten jedoch ein höheres Risiko im Hinblick auf die knöcherne Durchbauung, Infektrate und Schmerzfreiheit. Ferner kommt es danach zu Rekonvaleszenzzeiten von Wochen mit Teilbelastungen.

Der optimale postoperative Verlauf und die Rehabilitation beinhalten eine komplikationsfreie primäre Heilung der Inzision, eine solide Fixierung und Einwachsen der Prothese in das knöcherne Bett, sowie den Erhalt der intraoperativ erreichten Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes.  In der postoperativen Frühphase ist das primäre Ziel eine reibungslose Heilung der Inzision. Da die Weichteile um das Sprunggelenk häufig dünn und teilweise posttraumatisch vorgeschädigt sind, ist es von großer Wichtigkeit, spannungserzeugende Hämatome zu vermeiden und ebenfalls die Bewegung einzuschränken. Aufgrund dieser Tatsache wird von vielen zumindest 6-wöchige Unterschenkelgipsbehandlung (in Amerika ohne jegliche Belastung) empfohlen.  Durch stetige Verbesserung unserer Technik führen wir in der Regel eine gipsfreie Nachbehandlung mit frühzeitiger Vollbelastung nach wenigen Tagen durch.  Als weiteres stellt sich die Frage, ob eine frühzeitige Mobilisation des Sprunggelenkes, um eine bessere Beweglichkeit zu erreichen, das Einwachsen der Prothese in den Knochen gefährdet. Aus den Erfahrungen der Knieendoprothetik muss man eigentlich davon ausgehen, dass diese keinen Einfluss hat. Vielmehr erscheint zum jetzigen Zeitpunkt das Risiko einer frühzeitigen Bewegung in der Weichteilproblematik, da es aufgrund der Bewegung der Sehnen zu Wundheilungsstörungen im Bereich der Wunde kommt.  Daher beginnen unsere Patienten erst nach 6 Wochen nach der Operation mit Bewegungsübungen.  Hierbei ist davon auszugehen, dass nach 3 Wochen 80% und nach 3 Monaten 100% der Beweglichkeit erreicht werden.

Entscheidend für die Beurteilung der postoperativen Beweglichkeit ist die intraoperative Evaluation der Dorsalextension und Plantarflektion, die radiologisch dokumentiert werden sollte, um somit das Ausmaß, welches überhaupt postoperativ erreicht werden kann, festzustellen. Insgesamt sollte intraoperativ eine Beweglichkeit von 10° Dorsalextension und 40° Plantarflektion erreicht werden.

Oberflächenersatz (German Ankle System)

Prof. Richter entwickelte eine revolutionäre OSG-Endoprothese (German Ankle System), die erstmals erlaubt nur die Oberfläche des Talus zu ersetzen. Voraussetzung dafür ist eine runde Unterfläche, da die bei anderen Modellen bestehende eckige Unterfläche eben keinen Oberflächenersatz per Definition erlaubt. Beim German Ankle System ist eine besonders schonende und knochensparende Implantation über einen besonders kleinen Schnitt möglich. Weiterhin ist das German Ankle System die erste OSG-Endoprothese, die navigierbar eingebracht werden kann. Bei Laboruntersuchungen konnte das German Ankle System sehr gute Ergebnisse erzielen. Leider konnte das German Ankle System aufgrund patentrechtlicher Probleme nicht auf den Markt gebracht werden, was unter Berücksichtigung der überlegenen Funktion im Labor sehr schade ist.  Wir arbeiten aber derzeit an einer Weiterentwicklung der STAR um die Vorteile des German Ankle Systems auch für die STAR verfügbar zu machen.

Demoversion des German Ankle System
Auf Basis des German Ankle System und der STAR (Scandinavian Total Ankle System) entwickelt Prof. Richter nun eine weltweit zugelasssene Prothese mit allen Vorteilen beider Systeme (STAR: bekannte extrem lange Haltbarkeit; German Ankle System: minimale Knochenresektion, Navigation und minimalinvasive Implantation). In dieser Zeit verwenden wir die STAR mit einem speziellen modifizierten Instrumentarium. Dafür kommt in unserer Klinik weltweit einmalig computergestützte Planung zum Einsatz.

Endoprothesenregister

Wir nehmen am OSG-Prothesenregister teil und geben unsere Daten bei Einverständniserklärung der Patienten ein. Dadurch ist ein permanenter Vergleich unserer Ergebnisse mit den Registerdaten möglich und wir erhalten wichtige Rückmeldungen über unsere Qualität.  Unsere bisher eingegebenen Ergebnisse waren stets wesentlich besser als die Durchschnittsergebnisse des Registers. Außerdem ist es durch das Register möglich alle implantierten Prothesenkomponenten zu Spezifizieren, was im Falle einer notwendigen Revisionsoperation, die Planung und Durchführung der Operation erleichtert. Sämtliche Daten werden anonym unter strengstem Datenschutz gespeichert.