Medizinische Schwerpunkte

Frakturen des Fußes

Unter den Verletzungen der Fußregion, verursachen besonders Frakturen des Rück- und Mittelfußes immer noch Probleme bei Diagnose und Behandlung und führen zu erheblicher Langzeitmorbidität.  Frakturen des Vorfußes machen etwa drei Viertel aller Fußfrakturen beim Sportler aus.  Der Heilverlauf von Metatarsalefrakturen ist typischerweise günstig.  Die Inzidenz von Komplikationen wie Infektionen oder Pseudarthrosenbildung ist gering.  Ausnahme ist hier der proximale Schaftbereich von Metatarsale 5.  Insgesamt können aber auch posttraumatische Fehlstellungen bei verheilten Frakturen Probleme verursachen.  Frakturen der Zehen haben für den Sportler dann eine Auswirkung wenn sie in deutlicher Fehlstellung verheilen.  Die Frakturen der Zehen sind überdurchschnittlich häufig mehrfragmentär, was bei der Diagnostik und Behandlung berücksichtigt werden muss.  Einige Frakturtypen werden häufiger beobachtet und können mit einem bestimmten Verletzungsmechanismus assoziiert sein.  Frakturen der Sesambeine sind Raritäten und eine Abgrenzung zu anlagebedingten zweigeteilten Sesambeinen ist wichtig.

Entstehung

Rück- und Mittelfußfrakturen betreffen deutlich mehr Männer.  Rückfußfrakturen entstehen in etwa der Hälfte und Frakturen des Mittelfußes in drei Viertel der Fälle bei Verkehrsunfällen und in etwa  20% bei Sportunfällen. Unter den Frakturen des Rück- und Mittelfußbereichs sind die Kalkaneusfrakturen am häufigsten, gefolgt von Talusfrakturen. Frakturen und Luxationsfrakturen des Mittelfußes sind eher seltene Verletzungen. Hier sind die Lisfranc-Luxationsfrakturen noch am häufigsten. Das Auftreten eines Kompartmentsyndroms ist besonders bei Verletzungen des Mittelfußes in einem Drittel der Fälle zu erwarten.

Frakturen des Vorfußes machen etwa zwei Drittel aller Fußfrakturen aus.  Unter den Metatarsalefrakturen ist das Metatarsale 5 ist am häufigsten betroffen, gefolgt von Metatarsale 3, 2, 1 und 4 in Reihenfolge der sinkenden Häufigkeit.  Die Inzidenz von Stressfrakturen weicht von dieser Häufigkeitsverteilung ab.  Die zentralen Metatarsalia (2-4) sind davon häufiger betroffen als Metatarsale 1 und 5. Metatarsalefrakturen werden durch direkten Impakt oder indirekte Krafteinwirkung verursacht.  Die einwirkenden Kräfte können von einfachem wiederholtem Stress (z.B. Marschfaktur bei Soldaten) bis zu komplexen Verletzungsmechanismen.

Frakturen der Sesambeine sind Raritäten.  Stressfrakturen der Sesambeine treten fast ausschließlich bei Sportlern auf.

Klinik, Symptome

Leitsymptom ist der akut einsetzende Schmerz bei akuten Frakturen und ein längerdauernder zunehmender Schmerz bei Stressfrakturen.  Bei akuten Frakturen besteht häufig, aber nicht immer eine Schwellung.  Bei vorliegendem Kompartmentsyndrom können auch neurologische Symptome vorliegen.

Diagnostik, Klassifikation

Die Prüfung der Motorik, Sensibilität und Durchblutung ist unerlässlich. Standarddiagnostik bei Frakturen des Fußes sind konventionelle Röntgenaufnahmen. Die Röntgenaufnahmen werden von der betreffenden Region in 2 Ebenen angefertigt. Bei Frakturverdacht im Mittelfußbereich ist eine 3. Ebene erforderlich.  Bei konventionell radiologisch nicht sicher auszuschließender Fraktur am gesamten Fuß und bei vorliegender Fraktur am Rück- und Mittelfuß ist eine Computertomographie indiziert. Bei Stressfrakturen sind konventionelle Röntgenaufnahmen häufig wenig spezifisch. Spätere sichere Hinweise auf eine Stressfraktur sind Kallusbildung. Falls sich die Diagnose klinisch nicht sichern lässt, kann dies auch in der Frühphase durch MRT oder Szintigraphie erfolgen.

Bei Verdacht auf Kompartmentsyndrom sollte unbedingt die Messung der Kompartmentdrücke mit entsprechenden Geräten (z.B. Permanent Pressure Monitoring System, Stryker™ Corporation, Santa Clara, CA, USA) erfolgen.  Als Grenze sehen wir eine Differenz zwischen Kompartmentdruck und diastolischem Blutdruck von 30 mm Hg, d.h. bei geringerer Differenz liegt ein Kompartmentsyndrom vor.

Die Klassifikation von Frakturen des Fußes ist komplex und für einzelne Knochen individuell.

Therapie

Eine adäquate initiale geschlossene Reposition und Ruhigstellung ist selbstverständlich auch dann notwendig, wenn eine spätere operative Versorgung geplant ist. Bei Vorliegen eines Kompartmentsyndroms muss unverzüglich eine Kompartmentspaltung erfolgen, auch wenn eine spätere definitive operative Versorgung geplant ist.

Bei Frakturen des Fußes liegt häufig eine Knorpelverletzung vor, die den Heilverlauf erheblich beeinflusst. Deshalb sollte der gesamte Knorpel bei der Versorgung auf jeden Fall genau inspiziert werden. Bei den heute vorhandenen knorpelchirurgischen Möglichkeiten sollten diese Knorpelschäden bereits bei der Akutversorgung adressiert werden da gerade bei frischen Verletzungen die knorpelchirurgischen Maßnahmen besonders Erfolg versprechend sind.

Prognose

Die Komplikationsrate bei Frakturen im Rück- und Mittelfußbereich ist hoch und eine adäquate Behandlung schwierig.  Rate und Ausmaß von Langzeitmorbidität sind hoch. Die Langzeitmorbidität hängt natürlich erheblich von der Komplexität der Verletzungen ab. Verletzungen mit kombinierten Frakturen im Rückfuß- und Mittelfußbereich sind häufig Teil sog. „Crush“ Verletzungen des Fußes mit ausgedehntem Weichteilschaden und sehr hoher Rate von Infektionen oder anderen Komplikationen. Diese Verletzungen führen zur höchsten Langzeitmorbidität aller Fußverletzungen.

Der Heilverlauf von Metatarsalefrakturen ist typischerweise günstig. Die Inzidenz von Komplikationen wie Infektionen oder Pseudarthrosenbildung ist gering. Ausnahme ist hier der proximale Schaftbereich von Metatarsale 5. Insgesamt können aber auch posttraumatische Fehlstellungen bei verheilten Frakturen Probleme verursachen.