Medizinische Schwerpunkte

Korrektur Plattfuß (Pes abductoplanovalgus) beim Kind

Unter einem Pes abductoplanovalgus versteht man die Abflachung des Fußlängsgewölbes mit einer Vorfußauswärtsdrehung und einer X-Stellung des Rückfußes. Der Pes abductoplanovalgus (im Volksmund Knick-Senk-Plattfuß) ist im Kindesalter relativ häufig. Es ist keinesfalls richtig, dass diese Fehlstellungen in der Regel auswachsen. Ab einer bestimmten Ausprägung der Fehlstellung sollte zunächst mit speziell angepassten Einlagen und Physiotherapie behandelt werden. Deutlich ausgeprägte Fehlstellungen müssen operativ behandelt werden, da sonst aus diesen noch reversiblen Fehlstellungen nicht mehr reversible Deformitäten entstehen. Diese Deformitäten führen dann spätestens im Erwachsenalter zu erheblichen Problemen, die nur durch aufwändige Korrekturoperationen gebessert werden können.
Bis zum Alter von 12 Jahren lässt sich der Pes abductoplanovalgus mit einer sog. Arthrorhise korrigieren.  Dabei wird über einen kleinen Schnitt eine sog. Kalkaneostoppschraube eingebracht, die die Fehlstellung sofort komplett korrigiert.  Durch das weitere Wachstum wird dann die Deformität korrigiert. In etwa 10% der Fälle richtet sich die nicht andere Seite mit auf weshalb wir auch erst nur eine Seite operieren.  In den verbleibenden Fällen wird die andere Seite nach etwa 3 Monaten operiert werden.  Die einliegenden Schrauben verursachen keinerlei Probleme und auch Sport ist uneingeschränkt möglich.  Beide Schrauben werden dann nach Abschluss des Wachstums und nach Ablauf von 2 Jahre wieder entfernt.
Die Klinik für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie hat die Arthrorhise am Krankenhaus Rummelsberg nicht nur eingeführt, sondern dieses Verfahren auch detailliert wissenschaftlich untersucht und die hervorragende Korrekturwirksamkeit bei gleichzeitig geringstem Risiko bewiesen.  Dabei wurde das Korrekturergebnis nicht nur mit einliegenden Kalkaneostoppschrauben vermessen sondern auch nach deren Entfernung.  Dies wurde bisher bei keiner anderen Studie durchgeführt und beweist erstmals, dass die Korrektur auch nach der Schraubenentfernung erhalten bleibt.

Der Talus verticalis und der Talus obliquus sind Sonderformen, bei denen eine Arthrorhise und ein nichtoperatives Vorgehen nicht erfolgversprechend ist.  Hierbei ist der Talus in fixierter senkrechter (Talus verticalis) oder schräger (Talus obliquus) Stellung, die so früh wie möglich mittels aufwändiger offener Operation korrigiert werden muss um Folgeschäden zu vermeiden (s.u.).

Bitte beachten Sie: Die folgenden Abbildungen zeigen explizit medizinische Themen in aller Deutlichkeit.

Abbildungen und Videos

Abduktions-Pronationstellung des Fußes bei Pes abductoplanovalgus

Verkleinerung / Fehlen der belastungsfreien Zone in der Mitte der medialen Fußsäule bei Pes abductoplanovalgus

Valgusfehlstellung der Ferse bei Pes abductoplanovalgus

4 Schweregrade der Tibialis-posterior-Insuffizienz bei Pes abductoplanovalgus

"Too many toe sign" bei Pes abductoplanovalgus

Dorsoplantare Röntgenaufnahme mit Belastung und Ausmessung des dorsoplantaren Talo-Metatarsale-1-Winkels (TMT dorsoplantar)

Seitliche Röntgenaufnahme mit Belastung und Ausmessung der des seitlichen Talo-Metatarsale-1-Winkels (TMT seitlich).

Berechnung des Talo-Metatarsale-1-Index (TMT-Index) durch Addition des TMT dorsoplantar und des TMT seitlich.  Beim Pes abductoplanovalgus sind die Werte negativ, hier besteht ein TMT-Index von -43°.

Pes abductoplanovalgus Grad 1 mit TMT-Index 0°bis -20°.  Die Pedographie zeigt in diesem Schweregrad noch keine Auffälligkeiten.  In diesem Fall besteht zusätzlich ein extrem seltener angeborener Hallux varus.

Pes abductoplanovalgus Grad 2 mit TMT-Index -21°bis -40°.  Die Pedographie zeigt in diesem Schweregrad bereits eine Vergrößerung der Kontaktfläche im Bereich des Mittelfußes und eine Verschiebung des Schwerpunktverlaufs nach lateral.

Pes abductoplanovalgus Grad 3 mit TMT-Index -41°bis -60°.  Die Pedographie zeigt in diesem Schweregrad eine deutliche Vergrößerung der Kontaktfläche im Bereich des Mittelfußes und Verschiebung des Schwerpunktverlaufs nach lateral.

Pes abductoplanovalgus Grad 4 mit TMT-Index <-60° links.  Die Pedographie zeigt in diesem Schweregrad bereits eine massive Vergrößerung der Kontaktfläche im Bereich des Mittelfußes und Verschiebung der Schwerpunktverlaufs nach lateral.

Therapiealgorithmus.  Dieser orientiert sich am Schweregrad und am Alter.  Die Physiotherapie (PT) beinhaltet im Wesentlichen eine Kräftigung der Tibialis posterior Muskulatur.

Einlagenversorgung mit Anhebung des medialen Fußrandes.  Die Anhebung erfordert einen stabilen Keil und nicht nur eine Ausgestaltung des "Fußlängsgewölbes".

Arthrorhise mit Kalkaneostopschraube.

Arthrorhise mit Kalkaneostopschraube.  TMT-Index präoperativ -44° (beide obere Abbildungen) und postoperativ -6° (Abbildungen mit Schrauben, die sich weiß darstellen.  Unten Pedographie präoperativ (links) mit deutlicher Vergrößerung der Kontaktfläche im Bereich des Mittelfußes und Verschiebung des Schwerpunktverlaufs nach lateral mit deutlicher Normalisierung postoperativ (rechts).

Plattfuß bei einem 10 jährigen Mädchen mit einem Tarso-Matatarsale-1(TMT)-Index von -37,8/-35,9 Grad rechts/links (3 Bilder oben).  Obere Bilder: präoperativ seitlicher TMT-Winkel von -23,2/-33,2 Grad (rechte Bilder) und dorsoplantarer TMT-Winkel von --14,6/-12,7° (linkes Bild).  Durchführung einer zweizeitige beidseitigen Arthrorise.
Mittlere Röntgenbilder 2 Jahre nach Korrektur mit Kalkaneostoppschrauben mit einem TMT-Index von -3,7/-10,7 Grad rechts/links (seitlicher TMT-Winkel -0,2/-6 Grad (rechte Bilder) und dorsoplantarer TMT-Winkel -10,9/+2,3 Grad (linkes Bild).
Untere Röntgenbilder 2,5 Jahre nach Korrektur und 0,5 Jahre nach Entfernung der Kalkaneostoppschrauben mit einem TMT-Index von -5,9 -0,4 Grad rechts/links (seitlicher TMT-Winkel -4,8/-3,9 Grad (rechte Bilder) und dorsoplantarer TMT-Winkel -1,1/+4 Grad (linkes Bild).Die Nachbehandlung bei Arthrorise erfolgt orthesenfrei mit einem normalen Schuh mit 15kg Teilbelastung für 6 Wochen bis die Schraube eingeheilt ist. Danach bestehen keinerlei Einschränkungen, auch nicht bzgl. sportlicher Betätigung.

Plattfuß bei einem 13 jährigen Jungen mit einem Tarso-Matatarsale-1(TMT)-Index von -42,9 Grad.  Obere Bilder: präoperativ seitlicher TMT-Winkel von -14 Grad (linkes Bild) und dorsoplantarer TMT-Winkel von -28,9° (rechtes Bild)  (TMT-Index=(-14)+(-28,9)=-42,9 Grad).  Hier war nach unserem evidenzbasierten Therapiealgorithmus (s.o.) keine Arthrorise mehr empfehlenswert, aufgrund der stark ausgeprägten Deformität mit einem TMT-Index von -42,9 Grad und dem Alter von 13 Jahre mit nur noch gerimem Wachstumspotential.  Deshalb gelenkerhaltende Korrektur mit Verlängerungsosteotomie Kalkaneus (Insertion ausologer Beckenkammspan und Fixierung mit polyaxialer winkelstabiler R-Lock Platte), Flexor digitorum longus transfer nach Navikulare, Reconstruktion Spring Ligament und Kapsel Talonavikulargelenk, Reinsertion Tibialis posterior Sehne weiter distal / kaudal, Gastrocnemius-Slide und Reposition und Transfixation (6 Wochen).  Unten Röntgenbilder 2 Jahre nach Korrektur mit einem TMT-Index von -4,1 Grad (seitlicher TMT-Winkel -3,9 Grad (linkes Bild) und dorsoplantarer TMT-Winkel -0,2 Grad (rechtes Bild) (TMT-Index=(-3,9).(-0,2)=42,9 Grad).

Sonderfall Talus obliquus bei einem 2-jährigen Jungen.  Die präoperativen Röntgenbilder mit simulierter Belastung zeigen einen sehr negativen TMT-Index (rote Linien Abbildungen ganz oben).  Allerdings ist mit diesen Röntgenbildern nicht feststellbar ob es sich wirklich um eine fixierte Fehlstellung des Talus handelt.  Es erfolgt daher eine dynamische Röntgenbilderverstärker-Untersuchung in Narkose.  Diese zeigt in Plantarflektionsstellung des oberen Sprunggelenks eine normale Stellung des Talus (Abbildung 2. Reihe links).  Die Aufnahme in Dorsalextensionsstellung des oberen Sprunggelenks zeigt aber eine fixierte Schrägstellung des Talus (Talus obliquus) (Abbildung 2. Reihe rechts).  Diese wird in derselben Narkose mit Verlängerung der Achillessehne, offener Korrektur des Talonavikulargelenks mit Raffung des Pfannenbands und Transfixation korrigiert.  Die Abbildungen unten und 2. von unten zeigen die korrigierte Stellung des Talus in verschiedenen Stellungen des oberen Sprunggelenks.  Der Draht wird nach 4 Wochen entfernt.

Eigene Studienergebnisse

Ziel einer unserer Studie war die Beurteilung der Korrekturmöglichkeit des Tarso-Metatarsale-1-Index Index (TMT-Index) und die Veränderung des klinischen Outcome inklusive der veränderten Pedographie.
Die Arthrorhise mit einer Kalkaneostopschraube ist eine Behandlungsmöglichkeit bei kindlichem Pes abduktoplanovalgus. Ziel der Studie war die Beurteilung der Korrekturmöglichkeit des Tarso-Metatarsale-1-Index Index (TMT-Index) und die Veränderung des klinischen Outcome inklusive der veränderten Pedographie.

Material und Methode
In die prospektive Studie wurden alle Patienten eingeschlossen, die zwischen September 2006 und August 2009 durch eine Arthrorhise mit Kalkaneostopschraube versorgt wurden. Bei einem intraoperativen Bewegungsumfang kleiner als 20° Dorsalflexion wurde zusätzlich ein Gastrocnemius-Slide. Bei entsprechend beidseitigem pathologischem Befund wurde der zweite Fuß 3 Monate nach dem ersten versorgt. Postoperativ erfolgte die Mobilisation an Unterarmgehstützen mit 15 Kg Teilbelastung für 6 Wochen im normalen Schuhwerk. Nach 6 Wochen wurde die Vollbelastung ohne weitere Limitationen erlaubt. Die Materialentfernung ist nach 2-4 Jahren geplant. Kontrollen wurden Präoperativ, nach 3 Monaten und 1 Jahr durchgeführt und dokumentiert. Hierbei wurden Belastungsaufnahmen mit TMT-Index, die Tibialis-posterior-Insuffizienz, pedographische Daten und ein fußspezifischer Outcomescore (Visual-Analogue-Scale Foot and Ankle (VAS FA)) erhoben.

Ergebnisse
18 Patienten / 31 Füße wurden in die Studie eingeschlossen (Alter, 11,1 Jahre (10-14), 45% Jungen). Ein Gastrocnemius-Slide wurde bei 25 (81%) Füßen durchgeführt. Es war keine Achillessehnenverlängerung notwendig. Es wurden keine Komplikationen gefunden. Die Vollbelastung erreichten alle Kinder nach 7 Wochen. Tabelle 1 zeigt die relevanten Ergebnisse zur Veränderung des TMT-Index, Tibialis-posterior-Insuffizienz, Pedographie, und VAS-FA.

Diskussion
Alle relevanten Parameters (Grad der Tibialis posterior Insuffizienz, pedographische Kontaktfläche im Mittelfuß inklusive Kraftverlauf, TMT-Index, VAS-FA) verbesserten sich nach der operativen Versorgung. Diese Methode erlaubt bei niedriger Komplikationsrate eine sicher vorhersagbare Korrektur der Fehlstellung.